导读
部分贫穷区域“超才能”出台保证方针,医保基金面对“穿底”危险;一些贫穷户“赖床不走”,乃至力争上游当“患者”……半月谈记者调研发现,由于底层大病病种标准缺失、监管乏力,部分民营医院成心骗保等,一些贫穷区域小病大治遍及存在,“伪患者”层出不穷。应赶快研讨出台符合实践、可继续的健康扶贫保证长效机制。
“医院比养老院都舒畅”
记者在四川、贵州、甘肃等地多个贫穷区域造访了解到,贫穷区域小病大治、糟蹋医疗资源状况并不罕见。
村庄贫穷人口大病兜底作业,是推动并履行健康扶贫工程的重要内容,是实施精准扶贫的重要行动。但在实践落地实施中,单个不具备才能的区域“超才能”实施救助方针;部分贫穷户“赖床不走”成为医院“钉子户”,乃至有贫穷户子女不奉养白叟,把贫穷患病白叟一股脑甩给政府……
“当时四川大力推动医疗扶贫,改进贫穷户医疗条件的一起,也呈现了一些贫穷户小病大治、不肯出院、过度占用医疗资源的问题。”
四川一底层干部说,现在不少贫穷区域经过医疗救助,协助贫穷户脱节因病致贫、因病返贫的困境,当地也做了不少作业。但在按规则实施“贫穷户在县城内住院医治零付出”后,县医院很快车水马龙,一些简略的小病本来门诊就能够处理,部分大众仍是要挂专家号,乃至病好也不肯出院。
记者近期在四川省某县调研时也发现,一些贫穷户伤风头疼等小病都要去县医院医治,不少大众还强烈要求有必要住院,一般不待上一个星期左右不肯意脱离,当地底层医院医师有苦难言。
在贵州省一个县医院,一些贫穷户三天两头不论有病没病都乐意来医院住着,有的乃至把医院当成了养老院。
“一些贫穷户以为病房条件好,水电费也不必给,有专家又安全,发病了还有医院兜着,比养老院都舒畅。”该院医保科副主任坦言,一些贫穷户乃至争当“患者”,没病也要赖在医院。
记者在多个贫穷县造访发现,不少贫穷县医院的多个科室都有几个“钉子户”。医师护理苦口婆心做了许多作业,他们也不肯意脱离。一些老“钉子户”乃至直说:“这儿住着舒畅,死也要死在这儿,不要赶咱们走。”
某地一贫穷户,曾是一名村里的健康扶贫“钉子户”。上一年,他生了小病,非要去省会治病,驻村扶贫干部拗不过,连夜开车送他去了省会,但他赖着不走。没过多久,住院费不够了,驻村干部自己给他垫了钱,成果他第二天就取了钱出院,去商场买了一身名牌衣服……该村驻村扶贫干部说起此事,神色很无法。
部分区域医保基金面对“穿底”危险
记者调研了解到,一些贫穷区域兜底方针“关心过度”,医保基金面对“穿底”危险。
记者调研了四川、甘肃、贵州一些比较典型的贫穷县,发现一些贫穷县对贫穷户的医保报销份额十分高,有的超越90%,部分县乃至完成百分之百。贫穷患者在县级公民医院,个人自付费用及方针外费用都由政府兜底,不分大小病悉数实施免费医治。
据西部某省医疗保证局计算,2017年6市州的34个贫穷县医保基金当年收不抵支。该省医保局基金监管处一名作业人员说,正在逐渐调整,中止履行此前出台的相似“对贫穷人口自负合规医疗费用年度累计超越3000元以上悉数兜底处理”等方针。
“由于方针不太合理,过度保证脱离了经济落后的实践省情。报销方针对贫穷户有利,会诱导贫穷人口小病大治,给医保基金带来压力。”该作业人员说。
此前,西部还有一省对贫穷户医保报销并未设立起付线,导致医保基金难以支撑,本年不得已撤销了该方针,现在贫穷户报销起付线是一般农户的一半。
当时医疗职业短少对过度医治的界定标准,也让贫穷区域拟定健康扶贫方针面对困境。
“国家没有相关标准,一个病怎样医治算是过度医治?咱们底层操作起来很困难。”四川省广元市苍溪县一公立医院负责人说,有的贫穷户分明患小病,由于短少相关的医治标准,一向嚷着“处处疼”,各种查看做完也没事,但就是说自己身体不舒畅不出院,医护人员也无计可施。
西南财经大学教授汤继强剖析,底层医保监管组织人力短少,有的县就一两个作业人员,底子难以承当底层医保监管责任,更无法有用辨认过度医疗行为。
以甘肃省为例,该省底层医保监管单位编制短少严峻,通渭县5个编制,其间4个为副局长。底层遍及短少专职法律监督组织,没有直属监督法律单位,村庄一级更是没有医保作业人员。
部分民营医院成心套取医保基金,诱导贫穷户小病大治。记者在多地造访调研时发现,在一些偏僻山区,有的民营医院每个星期都有面包车走街串巷,以到村里义诊为名,诱导贫穷户到医院住院,实施小病大治,借机套取医保救命钱。
念好多重“紧箍咒”,根绝当地“各搞一套”
村庄贫穷人口大病兜底作业,是推动并履行健康扶贫工程的重要内容,但短期脱离实践的“超才能”保证,不只会“惯坏”部分贫穷户,也破坏了国家方针长期有用实施。不少贫穷户和底层干部呼吁,健康扶贫要警觉福利圈套,进一步加强顶层规划,细化大病病种等相关标准,防止大病兜底“好经”被念歪。
贵州省盘州市公民医院院长胡鸿等专家呼吁,一方面国家要加强对诈骗骗保行为的冲击力度,另一方面也要加速对底层大病病种的统一标准确定,防止各地因短少标准而“各搞一套”,无形中加重小病大治现象的众多。
对底层过度医治乱象,监管部门亟待念好多重“紧箍咒”,在当时底层人力资源短少的状况下,可恰当探究经过大数据信息渠道加强监管。2017年起,四川开端推广监管大数据渠道,差异于传统的人工审阅保单方法,大数据信息渠道能够根据海量医保数据进行实时审阅,经过精准提炼挂床住院、过度医治、分化住院等违规行为数据特征,一旦发现异常体现,就能主动提示预警。
一些底层干部以为,国家在继续健全贫穷集体大病保证方针系统的一起,还应加速推广按病种分类报销,针对重大病种给予报销歪斜,关于普通病种需求住院医治的能够恰当下降报销份额,细化各类标示,然后进步医保资金运用功率。
记者从国家医疗保证局了解到,现在国家医保局正着手管理贫穷区域过度保证方针,坚决阻止脱离实践的待遇方针,逐渐撤销和标准不合规的过度保证办法,坚持贫穷大众待遇方针的稳定性和连续性。
来历：《半月谈内部版》2019年第8期
半月谈记者：董小红 李惊亚 梁军
主编：孙爱东
修改：杨建楠
