原标题：钱菊英教授：循证依据足够，阿司匹林抗栓“柱石”位置安定
《我国心血管疾病陈述2018》显现我国急性心梗的发病率和逝世率呈添加趋势，并且急性冠脉归纳征（ACS）后患者长时刻存在十分高的再发缺血事情危险，需求强化ACS办理来尽或许削减逝世和心血管事情的发作，抗血小板医治是改进ACS预后的重要战略。
那么ACS患者该怎么正确的挑选抗血小板计划？
血运重建是否会影响抗血小板医治计划的拟定？新近研讨又对当时抗血小板计划带来哪些启示和影响？针对这样一些问题，来自复旦大学隶属中山医院的钱菊英教授，从循证医学依据的视点讨论了不同临床情况下的ACS抗栓医治战略的择决，并共享了自己的经历和观念。
01.ACS全程办理，抗栓医治是要害
ACS是冠心病病程中的严峻事情，即便通过活跃的血运重建和药物医治安全度过急性期， ACS安稳后仍然存在着心血管事情的高复发危险。APOLLO研讨[2]发现ACS后1年内首要心血管不良事情发作率高达18.3%。而《ESC 缓慢冠脉归纳办理攻略征2019》[3]也指出ACS急性期安稳后仍旧存在长时刻危险，若危险要素操控缺乏，仍然会再次发作ACS。因而，ACS全程办理至关重要。
长时刻、恰当的抗血小板医治是削减ACS临床事情的中心环节，其间阿司匹林+P2Y12受体抑制剂双联抗血小板医治（DAPT）是ACS抗栓医治的首要手法，这一点现已得到了很多研讨的验证和国内外攻略的共同引荐。
2001年CURE研讨[4]发现阿司匹林为根底的DAPT较阿司匹林单药可以明显下降ACS患者缺血事情危险20%，且不添加致死性出血危险，敞开了ACS双抗医治年代。随后的PEGASUS-TIMI 54等研讨[5]临床实验也都验证了以阿司匹林为根底的DAPT效果明显，是ACS的根底医治。
依据这些充沛的循证医学依据，最新的我国共同和欧美攻略[6-8]均共同引荐ACS患者不管是否介入医治，运用何种支架，均应选用阿司匹林+一种P2Y12受体抑制剂至少12个月。
当然关于DAPT时程应依据详细情况采纳个体化调整。比方2017 ESC/EACTS攻略[9]主张无高出血危险患者可延伸DAPT时刻，而高血出危险患者，则可在6个月时中止DAPT。
02.ACS非血运重建患者，可考虑延伸DAPT
血运重建+药物医治是ACS患者医治的规范计划。但是在我国有挨近六成的ACS患者因受多种要素影响，并未进行血运重建，只承受了药物保存医治[10]。
而因为非血运重建ACS患者的长时刻缺血危险要高于承受血运重建医治，因而《ACS非血运重建患者抗血小板我国专家共同2018》指出：针对这类患者给予超越1年的DAPT是合理的。
03.ACS PCI术后患者，DAPT应以攻略为准则
而关于ACS PCI术后患者，既往有很多研讨对DAPT时长进行了探究，其间以SMART-DATE为代表的研讨讨论了缩短双抗时长的或许性，而以PEGASUS-TIMI 54[5]为代表的研讨探究了延伸双抗时长的可行性。
归纳这些循证依据，现在国内外威望攻略[6-8]均主张，关于ACS行PCI术患者，如无禁忌证（如出血危险较高），应运用以阿司匹林为根底的DAPT至少12个月。
可是近些年来跟着新式抗血小板-替格瑞洛的面世，一些研讨对ACS PCI术后患者的DAPT进行了新的探究。例如GLOBAL LEADERS研讨和TWILIGHT研讨等。这些研讨成果会对当时的DAPT战略产生影响吗？
GLOBAL LEADERS实验[13]对15991例入组患者调查2年的成果显现，与对照组比较，实验组替格瑞洛单药计划并未下降PCI术后患者的心血管危险，也没有下降大出血事情危险，反而替格瑞洛添加了呼吸困难和停药危险。《柳叶刀》杂志同期宣布的社评[14]以为，不该依据GLOBAL LEADERS实验成果改动当时临床实践，现在应持续抗血小板治现行规范，阿司匹林仍应该是二级防备优选的抗血小板药物。
TWILIGHT实验[15]多个方面数据显现，替格瑞洛单药明显下降了BARC 2、3或5型出血危险，两组在下降要害缺血结尾事情危险方面效果适当。但是，该研讨中无阿司匹林单药组，并非替格瑞洛比照阿司匹林研讨，并且对照组为高出血危险人群，延伸DAPT至15个月不符合当时攻略引荐，因而TWLIGHT研讨成果或许缺乏以改动ACS患者的双抗柱石位置。此外，TWLIGHT研讨入组了高缺血危险一起伴高出血危险PCI术后人群，并排除了既往卒中、STEMI或出血极高危患者等人群，且随机化时排除了前3个月发作出血或缺血事情、或不能耐受双抗医治患者（约占总入组人群21%），所以TWLIGHT研讨成果并不适用于一切PCI患者。
因而，近期不少研讨讨论ACS患者DAPT适宜的持续时刻。理论上，缩短DAPT时程的研讨首要重视于缩短DAPT是否能在不添加缺血事情的前提下，下降出血危险，因而更多适用于高出血危险人群的办理。而延伸DAPT时程的研讨要处理的问题是延伸DAPT是否能在不添加出血危险的情况下，进一步下降缺血事情。
现在发布的这些研讨缺乏以改动当时DAPT时长的总准则。ACS患者在没有禁忌证的情况下仍需坚持DAPT 12个月。针对详细的患者，需求评价其缺血和出血危险，个体化地制定DAPT的战略（包含药物挑选、剂量和阶段等）。并且国内外ACS攻略[6-8]均主张ACS急性期DAPT之后，应长时刻使用阿司匹林。《ESC 缓慢冠脉归纳办理攻略征2019》[3]也以为阿司匹林是CCS患者抗血小板医治根底。
总 结
ACS从急性期到长时刻均存在心血管危险，应全程办理，双抗医治是ACS患者的根底医治。其间非血运重建ACS患者的长时刻缺血危险要高于承受血运重建医治，因而给予超越1年的DAPT是合理的。血运重建的ACS患者，在没有禁忌证的情况下仍需坚持DAPT至少12个月，近期研讨缺乏以改动当时DAPT时长，并且ACS急性期DAPT之后，应长时刻使用阿司匹林。
专家简介
钱菊英 教授
主任医生，博士生导师。现任复旦大学隶属中山医院副院长、心内科科室副主任、上海医学会心血管病专科分会主任委员、上海心血管病临床医学中心副主任、心脏介入中心副主任、内科教研副主任、欧洲心脏病学会Fellow(FESC)、美国心脏学院Fellow(FACC)、亚太介入心脏病学会Fellow(FAPSIC)、中华医学会心血管病学分会常委、上海医生协会心血管内科医生分会副会长。
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